Karta zgłoszenia dziecka

Karta zgłoszenia dziecka

do Oddziału Przedszkolnego w Zespole Szkolno – Gimnazjalnym w Sierosławicach

Imię i Nazwisko dziecka……………………………………………….…………………………….

Adres zamieszkania …………………………………………………………..………………………

Miejsce zameldowania ………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………….

PESEL dziecka ……………………………………………………………………………………..………

I. Informacje o rodzinie

1. Dane dotyczące rodziców (prawnych opiekunów):

Rodzice/Opiekunowie	Matka	Ojciec
Imię i Nazwisko
Telefon kontaktowy
Zatrudnienie

 

2. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z przedszkola, autobusu (innych niż rodzice):

Imię i Nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Nr dowodu osobistego

 

 

 

II. Dodatkowe informacje o dziecku:

Czy dziecko chorowało /choruje na choroby przewlekłe, jest uczulone, ma wady rozwojowe/:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….

Dziecko interesuje się, posiada uzdolnienia:

…………………………………………………………………………………………………………………..……………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Udostępnione dane osobowe podlegają ochronie, będą wykorzystywane przez przedszkole w zakresie niezbędnym do jego funkcjonowania. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.)

Oświadczam, że dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy. Zobowiązuję się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych danych. Zostałam/em pouczona o prawie wglądu do moich danych oraz ich zmiany. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w niniejszej karcie.

  Data …………………………………….…………… Czytelny podpis rodziców……………………………..………